Formularz do zgłoszenia OC


Dane pojazdu

Rodzaj użytkowania:
Marka: *
Model: *
Typ:
Rodzaj:
Paliwo:
Przebieg: *
Planowany roczny przebieg:
Pojemność: *
Rok produkcji: *
Data pierwszej rejestracji: (np. 1920-01-01)
Moc: *
Nr rejestracyjny: *
Miejsce parkowania w nocy:
Czy i jak długo pojazd będzie użytkowany za granicą:

Dane właściciela

Wiek właściciela: *
Prawo jazdy – rok uzyskania: *
Stan cywilny:

Dane współwłaściciela

Współwłaściciel: *
Wiek współwłaściciela:
Prawo jazdy współwłaściciela – rok uzyskania:
Stan cywilny:

Dane pozostałych użytkowników

Pozostali użytkownicy: *
Wiek użytkownika:
Prawo jazdy użytkownika – rok uzyskania:

Szczegóły ubezpieczenia

Miasto: *
Zniżki: *
Liczba szkód w ostatnich 3 latach *
Liczba szkód w ostatnich 12 miesiącach *
Poprzedni zakład ubezpieczeń *

Kontakt

E-mail: *
Telefon:

Uwagi

Preferencje dodatkowe:( w miarę możliwości prosimy o podanie imienia nazwiska oraz nr PESEL, ułatwi nam to kalkulację)

* pole wymagane