Formularz do zgłoszenia AC


Dane pojazdu

Rodzaj użytkowania:
Marka: *
Model: *
Typ:
Rodzaj:
Przebieg: *
Pojemność: *
Rok produkcji: *
Data pierwszej rejestracji: (np. 1920-01-01) *
Moc: *

Dane właściciela

Wiek właściciela: *
Prawo jazdy – rok uzyskania: *

Dane współwłaściciela

Współwłaściciel: *
Wiek współwłaściciela:
Prawo jazdy współwłaściciela – rok uzyskania:
Użytkownicy poniżej 26 lat: *
Użytkownicy z prawem jazdy poniżej 3 lat: *

Szczegóły ubezpieczenia

Miasto: *
Zniżki: *
Liczba szkód w ostatnich 3 latach *
Liczba szkód w ostatnich 12 miesiącach *
Poprzedni zakład ubezpieczeń *

Kontakt

E-mail: *
Telefon:

Uwagi

Preferencje dodatkowe:

* pole wymagane